卫生和残疾事务副专员卡罗琳·库珀在今天公布的一项决定中表示，对所发生事件的调查确定了四个关键领域，提供的护理“未达到预期标准”。她说，很明显，医务人员和护理人员之间以及该男子及其家人之间的沟通或理解出现了中断，导致他接受的护理不符合标准。Waitematā区卫生委员会（DHB）在给NZME的一份声明中表示，它希望借此机会承认2020年患者的死亡及其对whānau和朋友的深远影响。
首席医疗官乔纳森·克里斯蒂安森表示，DHB完全接受调查结果，并希望向公众保证，它非常认真地对待自己的义务。这名70多岁的男子于2020年因头晕、胸痛和呼吸急促的症状住进北岸医院。他在急诊室病情稳定，住进了一个医疗病房，在那里呆了10天，出院时没有家用氧气。他一夜之间呼吸越来越急促，第二天回到医院，但第二天在复苏尝试失败后死亡。调查揭示了出院计划中的“重大问题”
，特别是对他是否需要家庭氧气治疗的评估。广泛的病史
库珀的决定集中在该男子在医院接受治疗严重健康状况的护理上，包括缺血性心脏病、肺动脉高压和慢性阻塞性肺病。在提交给验尸官的报告中，该男子的全科医生表示，他有“相当广泛的病史”，正在长期服药。进一步的健康并发症导致医生在一个阶段说，这名男子可能是便携式氧气的候选者。他的妻子“迫切需要任何帮助”，在他去世前大约六个月，给他买了一台“天然臭氧浓缩器”
，他每天在呼吸困难时都会使用。没有向DHB和该男子的医生咨询购买事宜。急诊科（ED）的入院总结指出，他的妻子“间歇性地使用家庭氧气”，一位顾问医生在给验尸官的一份报告中说，她报告说，当他感到呼吸困难时，她在家里补充了氧气，他每天使用几次。然而，投诉人表示，他家里没有开过氧气处方，也从未接受过正式的氧气评估。
新西兰卫生部表示，一名心脏病学注册员回忆称，他曾向该男子明确表示“他的医疗问题严重且不可逆转”，管理层旨在尽量减少他的症状并优化他的功能。临床记录显示，他渴望在周末前回家，当被告知最好再呆几天，以确保他在药物治疗方面的稳定时，他变得很痛苦。该男子表示，他想回家，因为这“可能是他的最后一次”，因此达成了一项妥协，即如果他的生命体征稳定，他可以回家。
该男子的妻子和女儿说，在他出院的那天，他的活动水平“明显低于正常水平”。第二天，他病情严重，被救护车重新收治。临床记录显示，当天晚上他心脏骤停，他的女儿反对早些时候的“非复苏通知”。他的女儿“对事态的迅速转变感到痛心，希望开始心肺复苏术”。进行了心肺复苏术，并最终停止。
Cooper对女儿的痛苦表示同情，这是新西兰卫生部围绕心肺复苏做出决策的一个因素，但他担心，尽管心肺复苏在医学上被认为是不合适的，但它并没有遵守其复苏政策。她说：“我认为，当临床医生确定复苏在医学上不合适时，就不应该进行复苏，家人的意见也不具有约束力。”。
HDC提出了几项建议，包括在出院前对家庭氧气需求进行正式评估，审查和更新出院政策，以确保全面规划和清晰沟通，并为工作人员提供关于出院规划中批判性思维重要性的教育和培训。克里斯蒂安森告诉NZME，Waitemata DHB承认这些建议，并正在努力实施这些建议。“与往常一样，我们鼓励患者和毛利人直接与我们交谈，如果他们对自己或亲人的护理有疑问，或者联系健康和残疾专员进行独立审查。”